eJHaem, 28/09/2026
Giới thiệu
Loạn dưỡng chất trắng thượng thận thể não liên kết nhiễm sắc thể X (Cerebral X-Linked Adrenoleukodystrophy – CALD) là bệnh di truyền hiếm gặp do đột biến gen ABCD1, dẫn đến tích tụ acid béo chuỗi rất dài (VLCFA), stress oxy hóa, viêm thần kinh và mất dần tế bào thần kinh đệm cùng các sợi trục có myelin, cuối cùng gây suy giảm thần kinh tiến triển và tử vong.
Ghép tế bào tạo máu đồng loài (Hematopoietic Cell Transplantation – HCT) có thể ngăn chặn thoái hóa tế bào, giảm viêm và bảo tồn myelin thông qua thay thế các tế bào vi thần kinh đệm. Mặc dù liệu pháp gen (Gene therapy – GT) đã được phê duyệt, phương pháp này chỉ áp dụng cho bệnh nhân trẻ tuổi có điểm chức năng thần kinh (Neurologic Functional Scores – NFS) thấp.
Các trở ngại đối với HCT bao gồm tình trạng mang gen bệnh ở thành viên nữ trong gia đình và thiếu người hiến phù hợp về kháng nguyên bạch cầu người (HLA). Máu cuống rốn (Umbilical Cord Blood – UCB) cho phép chấp nhận mức độ không tương hợp HLA cao hơn do tỷ lệ bệnh ghép chống chủ (Graft-Versus-Host Disease – GVHD) thấp hơn, nhưng bị hạn chế về liều lượng tế bào.
Đối với ghép máu cuống rốn (UCBT) ở bệnh nhân có hệ miễn dịch còn nguyên vẹn, khuyến nghị số lượng tế bào có nhân toàn phần (Total Nucleated Count – TNC) tối thiểu sau rã đông là 3 × 107/kg nhằm giảm nguy cơ thải ghép (GR), mọc ghép chậm, phục hồi miễn dịch kém và nhiễm trùng. Với các chế phẩm không tương hợp HLA, liều tế bào cao hơn cho kết quả tốt hơn đáng kể, với lợi ích ghi nhận đến mức 6 × 107/kg.
Mô tả ca bệnh
Một bệnh nhân nam 18 tuổi có khó khăn trong học tập và hành vi được chẩn đoán mang đột biến gây bệnh trên gen ABCD1 (c.901-1G>A; vị trí nhận nối). Điểm chức năng thần kinh (NFS) bằng 0.
Hình ảnh não cho thấy các vùng tăng tín hiệu T2/FLAIR tại gối thể chai và chất trắng quanh não thất vùng trán hai bên, kèm tăng bắt thuốc tương phản tại gối thể chai, phù hợp với thể CALD vùng trán. Điểm mức độ tổn thương Loes là 4 (Hình 1).
Thể CALD vùng trán có liên quan đến tiên lượng thần kinh kém dù được ghép HCT khi điểm Loes ≥ 4. Ngược lại, ở thể điển hình, bệnh nhân có điểm Loes < 9 thường có kết quả thuận lợi. Tiên lượng tiến triển của bệnh nhân chưa rõ ràng; nhóm điều trị đã thảo luận kỹ với bệnh nhân và gia đình về vấn đề này cũng như mục tiêu ngăn ngừa tình trạng suy giảm thêm. Bệnh nhân và gia đình lựa chọn tiến hành HCT.
Các chế phẩm UCB được mở rộng tế bào ex vivo có thể khắc phục hạn chế về liều tế bào. Omisirge (omidubicel) là chế phẩm đầu tiên thuộc nhóm này được phê duyệt để điều trị bệnh lý ác tính huyết học và thiếu máu bất sản.
Bài báo trình bày một trường hợp CALD ở bệnh nhân tuổi vị thành niên, không đủ điều kiện sử dụng GT do tuổi và không có người hiến phù hợp, đã được ghép HCT thành công bằng Omisirge.
Hình 1. Các chuỗi xung MRI T2/FLAIR và T1 có tiêm thuốc tương phản (T1-Con) theo mặt phẳng trán, đứng dọc và ngang cho thấy các vùng tăng tín hiệu T2/FLAIR tại gối thể chai kèm teo mô, cũng như chất trắng vùng trán hai bên (mũi tên vàng), đi kèm tăng bắt thuốc tương phản (mũi tên xanh lá). Tình trạng tăng bắt thuốc tương phản sau đó biến mất tại thời điểm 9 tháng sau ghép tế bào tạo máu (HCT).
Tất cả người hiến trong gia đình có thể sử dụng (mẹ và bốn anh chị em) đều mang đột biến gen ABCD1; không tìm được người hiến phù hợp từ các cơ sở dữ liệu đăng ký. Một đơn vị máu cuống rốn tương hợp HLA 8/10 (không tương hợp alen B và DPB1), có liều TNC và tế bào CD34+ trước rã đông thấp, lần lượt là 3.64 × 107/kg và 1.8 × 105/kg, đã được xác định. Do liều tế bào thấp, Gamida Cell (Kiryat Gat, Israel) đã hỗ trợ mở rộng tế bào theo chương trình sử dụng nhân đạo.
Tế bào gốc tạo máu được nuôi cấy với nicotinamide nhằm ức chế biệt hóa và tăng cường chức năng định vị, làm tổ của tế bào. Chế phẩm gồm phân đoạn CD133+ được mở rộng bằng nuôi cấy và phân đoạn CD133− không mở rộng. Liều TNC, CD34+ và CD3+ truyền vào lần lượt là 37 × 106/kg, 4.31 × 106/kg và 4 × 106/kg. Liều CD34+ sau mở rộng cao gấp 24 lần so với chế phẩm ban đầu.
Sau khi được hội đồng đạo đức của cơ sở phê duyệt và có sự đồng thuận, bệnh nhân được điều kiện hóa diệt tủy, bao gồm busulfan đường tĩnh mạch từ ngày −6 đến −3 (diện tích dưới đường cong mục tiêu 70–90 mg·h/L), fludarabine 30 mg/m² mỗi 24 giờ từ ngày −6 đến −3 và thiotepa 5 mg/kg/lần, mỗi 12 giờ vào ngày −2.
Phác đồ dự phòng bệnh ghép chống chủ (GVHD) dự kiến gồm tacrolimus đường uống (nồng độ đáy mục tiêu 8–12 ng/mL), mycophenolate mofetil 17 mg/kg, ba lần/ngày đến ngày +30 và abatacept đường tĩnh mạch 10 mg/kg/lần vào các ngày −1, +5, +28, +60 và +100 theo quy trình của cơ sở. Do bệnh nhân không tuân thủ điều trị tacrolimus đường uống, abatacept được bổ sung vào các ngày +128, +149 và +184.
Bạch cầu trung tính (> 500/mm3) và tiểu cầu (> 20,000/mm3) mọc ghép lần lượt vào ngày +16 và +56. Eltrombopag được sử dụng từ ngày +18 đến +38 để điều trị tiểu cầu giảm gây tiểu máu và xuất huyết tiêu hóa. Đến ngày +140, bệnh nhân được chẩn đoán GVHD cấp muộn độ 1 ở da và GVHD mạn giới hạn ở mắt. Sinh thiết da cho thấy viêm da dạng xốp. Sau khi GVHD khỏi hoàn toàn vào ngày +211, tacrolimus được ngừng vào ngày +330.
Tình trạng mọc ghép dòng tủy hoàn toàn và ổn định từ người hiến (tỷ lệ khảm CD15+ của người hiến >95%) được duy trì tại thời điểm 3 và 12 tháng. Tỷ số acid béo chuỗi rất dài (VLCFA) trong peroxisome C26:0/C22:0 lần lượt là 0,042 trước ghép, 0,03 sau ghép 3 tháng và 0,029 sau ghép 12 tháng; các giá trị này vẫn cao hơn giới hạn bình thường (≤0,023).
Tại thời điểm 18 tháng sau ghép, bệnh nhân đã đi làm từ tháng thứ 12, khám thần kinh bình thường, ngừng tất cả thuốc và đã tiếp tục tiêm chủng. Số lượng tế bào T CD4+ tuyệt đối lần lượt là 141 và 252 tế bào/µL tại tháng thứ 6 và 12. MRI vào ngày +100 và +265 cho thấy tình trạng tăng bắt thuốc tương phản ở phần trước thể chai gần như biến mất (Hình 1), trong khi điểm Loes vẫn ổn định ở mức 4.
Đánh giá nhận thức thần kinh vào ngày +79 ghi nhận suy giảm nhẹ về khả năng chú ý, chức năng điều hành, tốc độ xử lý thông tin và tốc độ đọc, tính toán, viết. Những biểu hiện này được phát hiện sớm sau ghép, không kèm biến cố cấp tính liên quan đến HCT, phù hợp với tổn thương hình ảnh học do CALD và sẽ tiếp tục được theo dõi theo thời gian. Điểm chức năng thần kinh (NFS) vẫn bằng 0; điểm hoạt động theo thang Karnofsky đạt 100.
Thảo luận
Thanh thiếu niên mắc CALD thể vùng trán thường có suy giảm nhận thức tiến triển nhanh, biểu hiện tâm thần nổi bật, rối loạn vận động và thất điều tiểu não, dẫn đến tàn tật và tử vong khoảng 2 năm sau khi khởi phát triệu chứng. Hiếm khi ghi nhận tổn thương CALD tự ngừng tiến triển. HCT vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho ALD khi điểm Loes còn thấp; điểm Loes và NFS thấp dự báo kết quả điều trị tốt hơn. Mọc ghép dòng tủy thành công từ người hiến có liên quan đến giảm tăng bắt gadolinium trên MRI và ổn định bệnh, nhấn mạnh tầm quan trọng của HCT sớm và phục hồi dòng tủy hiệu quả.
Ghép máu cuống rốn (UCBT) là lựa chọn khả thi cho bệnh nhân CALD trẻ tuổi khi không có người hiến trong gia đình hoặc người hiến tương hợp phù hợp từ cơ sở dữ liệu đăng ký, nhờ nguồn tế bào sẵn có nhanh chóng và yêu cầu tương hợp HLA ít nghiêm ngặt hơn. Tuy nhiên, liều tế bào thấp và nguy cơ thải ghép (GR) vẫn là những thách thức, đặc biệt ở bệnh nhân lớn tuổi. Việc mở rộng tế bào UCB có thể khắc phục hạn chế này.
Omidubicel, chế phẩm UCB được mở rộng bằng nicotinamide, là chế phẩm mở rộng duy nhất được phê duyệt cho bệnh nhân từ 12 tuổi mắc bệnh lý ác tính huyết học và từ 6 tuổi mắc thiếu máu bất sản nặng. Omidubicel giúp rút ngắn thời gian mọc ghép, giảm nhiễm khuẩn độ 2–3, rút ngắn thời gian nằm viện và đạt tỷ lệ sống tương đương các nguồn tế bào gốc khác. Tuy nhiên, chế phẩm này có liên quan đến tăng nguy cơ GVHD, được ghi nhận ở bệnh nhân mắc bệnh hồng cầu hình liềm. Kinh nghiệm của nhóm tác giả cho thấy nguy cơ này có thể được giảm thiểu bằng abatacept mà không ảnh hưởng bất lợi đến mọc ghép. Một nghiên cứu do công ty tài trợ trên các bệnh không ác tính đang được xem xét triển khai.
Đây là báo cáo đầu tiên về trường hợp HCT thành công bằng UCB mở rộng ở bệnh nhân tuổi vị thành niên mắc bệnh chuyển hóa. Nguy cơ GVHD được kiểm soát thành công bằng cách kết hợp abatacept với phác đồ dự phòng GVHD tiêu chuẩn; sự phục hồi miễn dịch kịp thời tạo điều kiện để tiêm chủng lại. Phương pháp này cần được nghiên cứu thêm như một nguồn tế bào gốc cho ghép ở bệnh nhân mắc các bệnh chuyển hóa.
Tài liệu tham khảo
- E. Granberg, T. Pfeiffer, S. Sansar, R. Galindo, and S. Shenoy, Expanded Umbilical Cord Blood Transplantation in Cerebral X-Linked Adrenoleukodystrophy: A Case Report. eJHaem 7, no. 5 (2026): e70419.
Nguồn: eJHaem
Link: https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jha2.70419
