Textbook of Bone Marrow Failure, 26/03/2026
Giới thiệu
Ghép tế bào tạo máu dị gen (Hematopoietic Cell Transplantation – HCT) là nền tảng trong điều trị các rối loạn suy tủy xương (Bone Marrow Failure – BMF) vô căn và di truyền. Tỷ lệ sống sau ghép tiếp tục cải thiện ở hầu hết các nhóm bệnh, đặc biệt ở bệnh nhân ghép từ người cho thay thế, nhờ tiến bộ trong kỹ thuật phù hợp kháng nguyên bạch cầu người (Human Leukocyte Antigen – HLA), giảm độc tính phác đồ điều kiện hóa và dự phòng bệnh ghép chống chủ (Graft versus Host Disease – GvHD).
Việc dễ dàng tiếp cận các đơn vị máu dây rốn (Umbilical Cord Blood – UCB) trên toàn cầu đã mở rộng cơ hội ghép cho bệnh nhân không có người cho tủy xương hoặc máu ngoại vi phù hợp. Dù tỷ lệ sử dụng giảm trong những năm gần đây do sự phát triển nhanh của ghép từ người cho nửa phù hợp (haploidentical), nguồn ghép này vẫn là lựa chọn hợp lệ cho cả bệnh nhi và người lớn mắc BMF.
Đối với BMF và các bệnh không ác tính khác, các chiến lược ghép luôn hướng đến giảm tối đa độc tính liên quan đến ghép và bệnh, hạn chế phản ứng ghép chống chủ có hại và thúc đẩy quá trình mọc mảnh ghép. Chương này trình bày tổng quan cập nhật về ghép máu dây rốn trong bối cảnh BMF, bao gồm các chỉ định cụ thể và những vấn đề liên quan đến từng bệnh.
Ghép máu dây rốn trong suy tủy xương: Lịch sử và bằng chứng nguyên lý
BMF là chỉ định đầu tiên của UCBT, với ca ghép đầu tiên năm 1988 ở bệnh nhi thiếu máu Fanconi từ nguồn máu dây rốn của chị em ruột phù hợp HLA, cho kết quả hồi phục tạo máu hoàn toàn và duy trì lâu dài.
Thành công này chứng minh khả năng tái tạo hệ tạo máu bền vững của một đơn vị UCB, mở đường cho sự phát triển ngân hàng máu dây rốn và mở rộng chỉ định ghép.
Ưu điểm chính của UCBT gồm: nguồn sẵn có, huy động nhanh, an toàn cho người cho, ít GvHD dù không hoàn toàn phù hợp HLA. Từ cuối những năm 1990, nhiều nghiên cứu đã củng cố vai trò của UCBT trong BMF và các bệnh khác.
Các khía cạnh đặc thù theo từng bệnh
Phần lớn bằng chứng về UCBT trong BMF đến từ nghiên cứu hồi cứu và dữ liệu đăng ký, nên khó xây dựng hướng dẫn chuẩn và còn nhiều khác biệt giữa các trung tâm.
Kết quả tốt nhất đạt được với UCB từ người cho cùng huyết thống phù hợp HLA, nhưng nguồn này hiếm; ghép không cùng huyết thống cho hiệu quả kém hơn.
Vì vậy, UCBT không cùng huyết thống hiện chủ yếu chỉ áp dụng cho bệnh nhân được chọn lọc sau khi các điều trị khác thất bại.
Thiếu máu bất sản vô căn
Kết quả điều trị SAA không có người cho cùng huyết thống đã cải thiện nhờ phác đồ ức chế miễn dịch mới và ghép từ người cho thay thế.
UCBT ngày càng khả thi, với tỷ lệ sống 30–70% (tốt hơn khi HLA phù hợp cao, liều tế bào lớn, dùng Flu + TBI liều thấp và bệnh nhân trẻ).
Hạn chế chính là thải ghép và nhiễm trùng. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy kết quả rất khả quan (OS >80% sau 1 năm), và UCBT có thể vượt IST trong một số trường hợp.
Tuy nhiên, do còn lo ngại về độc tính và thiếu dữ liệu mạnh, UCBT hiện chủ yếu dùng cho SAA kháng trị, và chỉ định sớm vẫn mang tính thử nghiệm.
Ghép máu dây rốn không cùng huyết thống trong SAA: Khuyến cáo thực hành
UCBT không cùng huyết thống ở SAA chỉ nên cân nhắc khi không có người cho phù hợp và sau thất bại IST (kể cả eltrombopag ở người lớn).
Cần sàng lọc kháng thể đặc hiệu người cho; sử dụng 1–2 đơn vị UCB với tối đa 2/6 sai khác HLA, đảm bảo liều ≥4 × 10⁷ tế bào có nhân/kg.
Tình trạng CMV quan trọng (nhóm âm tính thuận lợi hơn), nhưng nguy cơ hiện có thể giảm nhờ dự phòng bằng letermovir.
Nguy cơ chính vẫn là nhiễm trùng và thải ghép → cần chăm sóc hỗ trợ tốt tại trung tâm có kinh nghiệm. Nguy cơ tân sinh dòng tủy thứ phát sau ghép dị gen nhìn chung rất thấp, nhưng dữ liệu dài hạn với UCBT còn hạn chế.
Phác đồ điều kiện hóa khuyến cáo cho ghép máu dây rốn không cùng huyết thống trong SAA (theo thử nghiệm APCORD và SAAWP)
Fludarabine (Flu) 30 mg/m²/ngày (ngày -6 đến -3), cyclophosphamide (Cy) 30 mg/kg/ngày (ngày -6 đến -3), ATG 2,5 mg/kg/ngày (ngày -4 đến -3), và xạ trị toàn thân (TBI) 2 Gy (ngày -1); dự phòng GvHD: cyclosporine A (CsA) đơn trị (từ 3 mg/kg, bắt đầu ngày -1).
Thiếu máu Fanconi
Tiên lượng bệnh nhân thiếu máu Fanconi (FA) đã cải thiện nhờ hiểu rõ cơ chế bệnh và tối ưu hóa quy trình ghép. Hiện nay, ghép tế bào tạo máu dị gen (HCT) là phương pháp duy nhất điều trị triệt để rối loạn tạo máu.
UCBT không cùng huyết thống chủ yếu dựa trên dữ liệu hồi cứu, với kết quả trước đây hạn chế (sống ~40%, GvHD cao), nhưng đã cải thiện khi dùng phác đồ có fludarabine, liều tế bào cao và điều kiện hóa giảm cường độ (Flu/TBI). Tuy nhiên, nguy cơ thải ghép và biến chứng vẫn đáng kể, đặc biệt ở bệnh tiến triển AML/MDS.
Yếu tố quan trọng nhất là độ phù hợp HLA: >1 sai khác liên quan kết quả kém. Do đó, khuyến cáo hiện tại là dùng 1 đơn vị UCB với ≤1 mismatch, áp dụng cho bệnh nhân không có người cho phù hợp.
Ghép máu dây rốn không cùng huyết thống trong FA: Khuyến cáo thực hành
Mặc dù đã có nhiều cải thiện, UCBT không cùng huyết thống trong thiếu máu Fanconi (FA) vẫn cho kết quả kém hơn và độc tính cao hơn so với các nguồn ghép khác. Tuy nhiên, khi có chỉ định ghép dị gen mà không có người cho tủy xương phù hợp HLA, đây vẫn là lựa chọn điều trị triệt để duy nhất, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ.
Các yếu tố then chốt gồm: mức độ phù hợp HLA, kháng thể đặc hiệu người cho và liều tế bào. Ở bệnh nhân suy tủy, khuyến cáo dùng phác đồ điều kiện hóa giảm cường độ (Flu + Cy liều thấp + TBI) kèm loại bỏ tế bào T in vivo. Với FA tiến triển AML/MDS, cần tránh phác đồ quá mạnh do độc tính cao; các chiến lược tuần tự hiện chưa áp dụng hiệu quả cho UCBT.
Sau ghép, cần theo dõi dài hạn chặt chẽ do chậm tái tạo miễn dịch và nguy cơ nhiễm trùng. Bệnh nhân FA có nguy cơ cao ung thư sau ghép (≈30% ung thư đặc trước 50 tuổi), đặc biệt ung thư biểu mô tế bào vảy, tăng thêm khi có GvHD mạn. Do đó, cần tầm soát ung thư định kỳ (mỗi 6 tháng), chú trọng vệ sinh răng miệng, hạn chế rượu và thuốc lá. Đồng thời, cần theo dõi rối loạn nội tiết (suy giáp, đái tháo đường, hội chứng chuyển hóa, thiếu GH) trong chương trình chăm sóc dài hạn.
Phác đồ điều kiện hóa khuyến cáo cho UCBT không cùng huyết thống trong thiếu máu Fanconi (theo Eurocord)
Fludarabine (Flu) 30 mg/m²/ngày (ngày -6 đến -3), cyclophosphamide (Cy) 10 mg/kg/ngày (ngày -6 đến -3), ATG 2,5 mg/kg/ngày (ngày -3 đến -2), và xạ trị toàn thân (TBI) 2 Gy (ngày -2); dự phòng GvHD: cyclosporine A (CsA) 3 mg/kg từ ngày -1 và mycophenolate mofetil (MMF) 30 mg/kg từ ngày +1.
Các rối loạn suy tủy xương di truyền khác
Congenital amegakaryocytic thrombocytopenia (CAMT) là bệnh hiếm do đột biến gen MPL, gây giảm tiểu cầu nặng và có thể tiến triển thành suy tủy hoặc MDS. Do không có điều trị lâu dài hiệu quả và nguy cơ xuất huyết cao, ghép tế bào tạo máu dị gen (HCT) là phương pháp điều trị triệt để duy nhất.
Suy giảm bạch cầu trung tính bẩm sinh (CN) gồm nhiều thể như Kostmann và neutropenia chu kỳ, thường do đột biến ELANE, gây nhiễm trùng nặng tái diễn. Điều trị chủ yếu là G-CSF; HCT được cân nhắc trong trường hợp nặng hoặc nguy cơ tiến triển leukemia/MDS. Tóm lại, trong cả CAMT và CN, UCBT chỉ được xem là lựa chọn thay thế khi không có nguồn ghép phù hợp khác, do dữ liệu còn ít và chưa đủ để xây dựng hướng dẫn chuẩn.
Tình huống đặc biệt: UCBT từ người cho cùng huyết thống phù hợp HLA trong BMF
UCBT từ anh/chị/em ruột phù hợp HLA hoàn toàn đã được báo cáo trong nhiều bệnh ác tính và không ác tính, đặc biệt ở trẻ em, với kết quả rất tốt: tỷ lệ GvHD thấp, mọc mảnh ghép cao và sống còn dài hạn tốt. Trong các bệnh không ác tính như suy tủy xương (BMF), hiệu quả càng rõ với sống còn cao và độc tính thấp, dù phác đồ điều kiện hóa và dự phòng GvHD còn khác nhau giữa các nghiên cứu.
Một phân tích lớn của Eurocord phối hợp EBMT (117 trẻ em và người trẻ, tuổi trung vị 6) cho thấy: tỷ lệ mọc bạch cầu trung tính 89% (trung vị 21 ngày), sống còn dài hạn ~88% (theo dõi gần 8 năm), GvHD cấp 15% và mạn 14%. Biến chứng muộn hiếm, chủ yếu là nội tiết; chỉ ghi nhận 1 ca ung thư thứ phát.
Những dữ liệu này khẳng định UCBT từ người cho cùng huyết thống là lựa chọn rất hiệu quả và an toàn trong BMF khi không có nguồn ghép tủy xương phù hợp, với nguy cơ thất bại thấp và tiên lượng tốt.
Tuy nhiên, việc chủ động lưu trữ máu dây rốn trong gia đình cho mục đích ghép vẫn không được khuyến khích rộng rãi; chỉ một số ít quốc gia có chương trình lưu trữ định hướng gia đình, trong khi phần lớn hệ thống hiện nay tập trung vào ngân hàng máu dây rốn cộng đồng.
Kết luận
Máu dây rốn (UCB) là nguồn tế bào gốc hấp dẫn nhờ sẵn có, nguy cơ lây nhiễm thấp và yêu cầu phù hợp HLA ít nghiêm ngặt hơn, giúp giảm tỷ lệ và mức độ GvHD so với các nguồn khác.
Trong các hội chứng suy tủy xương (BMF), UCBT có thể được cân nhắc khi không có người cho phù hợp (cùng hoặc không cùng huyết thống), sau khi đã xem xét các nguồn thay thế khác và thất bại với điều trị không ghép hoặc có tiến triển clonal.
UCBT từ người cho cùng huyết thống phù hợp HLA cho kết quả rất tốt và ngày càng được sử dụng, đôi khi kết hợp với ghép tủy. Ngược lại, UCBT không cùng huyết thống cần được cân nhắc thận trọng, với lựa chọn bệnh nhân phù hợp, tối ưu hóa phác đồ điều kiện hóa và kiểm soát tốt biến chứng, nhằm cải thiện kết quả và chất lượng sống.
Tài liệu tham khảo
Pagliuca, S., Sterin, A. (2026). Umbilical Cord Blood Transplantation for Patients with Idiopathic and Inherited Bone Marrow Failure Disorders, Textbook of Bone Marrow Failure. Springer, 185–200.
Nguồn: Textbook of Bone Marrow Failure
Link: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-032-02386-5_13
